Data: [ wstaw datę ]

Nadawca:

[ Wstaw imię i nazwisko ]
[ Wstaw ulicę i numer domu ]
[ Wstaw kod pocztowy i miasto ]


do:

Fa.Schmuck-Werk Stefani Köster
Kölzenhainer Strasse 16 lat
35327 Ulrichsteina



Anulowanie mojej umowy kupna z [ wstaw datę ]
Numer klienta/numer zamówienia: [ wstaw numer ]



Szanowny Panie, Szanowna Pani,

Niniejszym odwołuję moje zamówienie na [ wstaw datę ]
z numerem zamówienia [ wstaw numer ]

Proszę o zwrot ceny zakupu w wysokości [ wstaw ilość ] euro i
koszty przesyłki (ETS, wyrok z 15.04.2010, Az. C-511/08) w wysokości
[ wstaw ilość ] na konto:


[ Wstaw właściciela konta ]
[ Wstaw nazwę instytucji finansowej/banku ]
[ Wstaw IBAN ]
[ Wstaw BIC ]


Proszę niezwłocznie potwierdzić otrzymanie odwołania.


Z poważaniem,

[ Wstaw imię i nazwisko + podpis ]